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YO, EL/LA ABAJO FIRMANTE, CONSIENTO QUE Dra. Neetu Chopra, sus socios, asociados, higienistas dentales y/o asistentes dentales realicen en mí el Plan de Tratamiento descrito (como se describe en el "Formulario de Tratamiento" que me ha sido proporcionado).
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Acepto y entiendo que los procedimientos son de naturaleza electiva y no son tratamiento para ninguna enfermedad dental.
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Acepto y entiendo que aunque la Dra. Chopra hará todo lo posible para mejorar mi sonrisa según mis deseos, hay limitaciones debido a la función, color, extensión de las manchas inherentes, forma y/o colocación de los dientes originales.
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Acepto y entiendo que los resultados cosméticos son subjetivos; por lo tanto, el resultado de mi Plan de Tratamiento Cosmético puede no cumplir completamente mis expectativas.
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Acepto y entiendo que las alternativas al Plan de Tratamiento Cosmético, que han sido completamente discutidas conmigo, incluyen pero no se limitan a:
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Cada opción me ha sido completamente explicada con sus beneficios, riesgos, pros, contras y costo aproximado de inversión. Acepto y entiendo que hay riesgos y limitaciones en todos los procedimientos. Para este tratamiento cosmético estos riesgos y limitaciones incluyen, pero no se limitan a:
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Dolor en la mandíbula.
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Astillado de restauraciones
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Cambio en el habla
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Cambio en la apariencia.
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Necesidad/o terapia electiva de endodoncia (a costo adicional)
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"Transparencia" de manchas inherentes con el tiempo.
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Los cambios cosméticos son permanentes y, aunque pueden ser cambiados nuevamente, no pueden volver a como eran originalmente.
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He tenido la oportunidad de discutir el Plan de Tratamiento Cosmético, y he tenido la oportunidad de hacer preguntas, y estoy completamente satisfecho/a con las respuestas recibidas.
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Si, durante el procedimiento, se requiere un cambio en el tratamiento, autorizo al doctor y al equipo operativo a hacer cualquier cambio que consideren en su juicio profesional sea necesario. Entiendo que tengo el derecho de designar al individuo que tomará tal decisión.
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Acepto y entiendo que, como con cualquier procedimiento médico o dental, no hay garantías en cuanto a la longevidad del trabajo realizado. También acepto y entiendo que el Plan de Tratamiento Cosmético no contiene ninguna garantía contra la pérdida de dientes debido a enfermedad.
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Acepto y entiendo que juego un papel importante en el mantenimiento de mis dientes y restauraciones.
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Acepto mantener una buena higiene oral y mantener citas regulares de revisión dental y limpieza con la Dra. Chopra al menos cada 6 meses.
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Acepto usar mi protector nocturno todas las noches según las instrucciones y seguir todas las instrucciones que me sean dadas.
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Entiendo que pueden tomarse fotografías de los procedimientos, y por la presente doy mi consentimiento para que esas fotografías sean tomadas, así como mi consentimiento para que se tomen fotografías de antes y después. También entiendo y consiento que esas fotografías sean usadas para y en documentación, diagnóstico y planificación de tratamiento.
