Formulario de Consentimiento para Implantes Dentales

Después de un examen oral cuidadoso y un estudio de mi condición dental, la doctora me ha informado que mi diente faltante puede ser reemplazado con dientes artificiales soportados por un implante. Por la presente autorizo y solicito a la doctora y a sus asociados dentales autorizados que traten mi condición.

Entiendo que el procedimiento que elijo para tratar es la colocación de implantes. Los procedimientos de tratamiento adicionales pueden incluir un injerto óseo, que puede ser de origen humano, animal o vegetal. El propósito de este procedimiento es permitirme tener dientes artificiales más funcionales, ya que los implantes proporcionan soporte, anclaje y retención para estos dientes.

Entiendo que el implante es, sin embargo, un procedimiento electivo. También se me ha informado que existen otros tratamientos alternativos para pacientes en mi condición, que incluyen, entre otros, el puente, la prótesis parcial o completa u otras opciones. Entiendo y elijo someterme a la colocación de implantes.

Entiendo que mis encías serán quirúrgicamente abiertas para exponer el hueso y que los implantes serán colocados inmediatamente al ser insertados o atornillados en orificios que se han perforado en mi mandíbula. Entiendo que el tejido de las encías luego será suturado cerrado sobre o alrededor del implante para permitir la cicatrización durante un período de 3 a 6 meses. Entiendo que normalmente no se pueden usar dentaduras durante las primeras semanas de la fase de cicatrización. Entiendo que los implantes colocados se integrarán en un período de 3 a 9 meses, dependiendo de mi capacidad de cicatrización personal.

Entiendo que durante el transcurso del procedimiento pueden surgir condiciones imprevistas que requieran extensiones o alteraciones del procedimiento planeado aquí descrito, por lo tanto, autorizo y solicito que la doctora y sus asociados o asistentes bajo su dirección realicen los procedimientos que consideren necesarios y administren los medicamentos y tratamientos que requieran según su juicio profesional.

He tenido la oportunidad de hablar con la doctora sobre el procedimiento quirúrgico planificado de colocación de implantes y mis responsabilidades postoperatorias. Entiendo que después del procedimiento, durante el proceso de cicatrización, no debo fumar, beber, usar ningún medicamento que no haya sido recetado por mi doctora, ni sonarme la nariz durante al menos dos semanas, y posteriormente no sonarme la nariz fuertemente por dos semanas adicionales. Debo tomar cualquier antibiótico recetado y usar medicamentos para el dolor según sea necesario. Si experimento una cantidad inusual de dolor, debo contactar a la doctora o a sus asociados inmediatamente ya que esto puede significar un problema.

Entiendo que la anestesia administrada durante la cirugía y ciertos medicamentos recetados utilizados después de la cirugía causan somnolencia y disminución del rendimiento físico, y que dicho efecto se incrementa con el uso de alcohol, por lo que no debo operar un vehículo motorizado ni ningún otro equipo peligroso mientras tome estos medicamentos. Además, acepto no operar un vehículo motorizado ni ningún otro equipo peligroso durante al menos 48 horas después de mi alta de la cirugía.

Entiendo que no se me ha dado ninguna garantía de que el tratamiento propuesto será curativo y/o exitoso a mi completa satisfacción. También entiendo que, debido a las diferencias individuales de los pacientes y a las imperfecciones del arte y la ciencia de la cirugía, existe el riesgo de fracaso o la necesidad de tratamientos adicionales a pesar de recibir la atención adecuada. Se me ha informado que la colocación de implantes ha mostrado tasas de éxito a largo plazo; sin embargo, entiendo que esta información no implica que yo personalmente pueda esperar un resultado favorable a largo plazo y que no habrá reembolso de honorarios por parte del cirujano o del dentista restaurador en caso de complicaciones que requieran cirugía adicional para salvar el implante o de fracaso que requiera la extracción de parte o la totalidad del implante. Además, entiendo que si se requiere la extracción, la doctora realizará la extracción del implante sin costo adicional. Sin embargo, si decido que otro doctor realice la extracción del implante, soy el único responsable de todos los costos y honorarios incurridos y por la presente libero a la doctora de cualquier costo y honorario impuesto por el otro doctor.

Entiendo que los riesgos de la cirugía incluyen, pero no se limitan a:

• Apertura bucal restringida.
• Retracción de las encías.
• Chasquido o dolor en las articulaciones temporomandibulares (dolor de mandíbula).
• Sensibilidad dental al calor o al frío, durante días o incluso meses.
• Dientes flojos.
• Acumulación de comida entre los dientes que requiere el uso de hilo dental para su eliminación.
• Exposición antiestética de los márgenes de las coronas dentales.
• Interferencia con los sonidos del habla.
• Lesión nerviosa permanente que posiblemente requiera cirugía de injerto nervioso.

Soy consciente de que los antibióticos, los analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones adversas como enrojecimiento e hinchazón de los tejidos, dolor, picazón, náuseas, vómitos, mareos y falta de coordinación. Aborto espontáneo, paro cardíaco, que pueden aumentar con el uso de alcohol u otras drogas, coágulos de sangre en las piernas, corazón, pulmones o cerebro, presión arterial baja, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, parálisis y daño cerebral. Después de la inyección, puedo tener entumecimiento prolongado o irritación en el área de la inyección. Si utilizo óxido nitroso, Atarax, Xanax, Halcion, Versed, Demerol, Fentanilo u otros sedantes, existen más riesgos, incluidos pero no exclusivamente desmayos, shock severo, paro respiratorio o paro cardíaco. Haré los arreglos para que alguien me lleve a casa y además tenga a alguien que me observe de cerca durante 10 horas después de mi cita dental para vigilar efectos secundarios como dificultad para respirar o desmayos.

Entiendo que puede haber varias visitas clínicas de seguimiento durante el primer año después de la cirugía y que es mi responsabilidad acudir al doctor al menos una vez al año para una evaluación del desempeño del implante y el mantenimiento de la higiene oral.

Según mi leal saber y entender, he proporcionado una historia médica y personal precisa y completa, incluyendo antibióticos, medicamentos y alimentos a los que soy alérgico. Seguiré todas las instrucciones que me sean explicadas y permito que se realicen todos los procedimientos diagnósticos requeridos. He tenido la oportunidad de hablar con la doctora sobre mi historial médico y de salud, incluyendo cualquier problema grave o lesión.

Doy permiso para que personas distintas a la doctora involucrada en mi atención y tratamiento, como representantes de compañías y dentistas en formación, observen esta operación, y consiento la toma de fotografías, grabaciones, filmaciones y radiografías de mis estructuras orales y faciales durante el procedimiento, así como su publicación con fines educativos y científicos, siempre que mi identidad no sea revelada. Renuncio a todo derecho de compensación por la publicación de estos registros.

Sé cuál es el costo que se me cobrará y estoy satisfecho con él. Sé que no incluye radiografías postoperatorias adicionales, inyecciones o anestésicos que puedan ser necesarios posteriormente para corregir cualquier complicación. He proporcionado toda la información del seguro, si la hay; sin embargo, sé que algunos o quizás todos los servicios proporcionados pueden no estar cubiertos o no ser considerados razonables y habituales por mi compañía de seguros y soy responsable de pagar todos los copagos, deducibles y los servicios restantes que no hayan sido pagados por el seguro. También entiendo que todas las cuentas que no se paguen en su totalidad dentro de los 90 días devengarán intereses a una tasa del 18%. Seré responsable de todos los costos de cobranza, incluidos los costos judiciales y honorarios de abogados.

Autorizo a la Dra. Neetu Chopra a realizar el procedimiento mencionado en el título, pero sé que soy libre de retirarme del tratamiento en cualquier momento. También acepto que he leído y entiendo todos los puntos mencionados en el resumen anterior.