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YO, EL/LA ABAJO FIRMANTE, CONSIENTO QUE la Dra. Neetu Chopra, sus socios, asociados, higienistas dentales y/o asistentes dentales realicen en mí el Plan de Tratamiento descrito (como se describe en el "Formulario de Tratamiento" que me ha sido proporcionado).
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Acepto y entiendo que los procedimientos son de naturaleza electiva y no son tratamiento para ninguna enfermedad dental.
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Acepto y entiendo que aunque la Dra. Chopra hará todo lo posible para mejorar mi sonrisa según mis deseos, hay limitaciones debido a la función, color, extensión de las manchas inherentes, forma y/o colocación de los dientes originales.
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Acepto y entiendo que los resultados del tratamiento de dentadura (parcial o completa) son subjetivos; por lo tanto, el resultado de mi Plan de Tratamiento puede no cumplir completamente mis expectativas.
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Acepto y entiendo que las alternativas al Plan de Tratamiento, que han sido completamente discutidas conmigo, incluyen pero no se limitan a:
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Cada opción me ha sido completamente explicada con sus beneficios, riesgos, pros, contras y costo aproximado de inversión. Acepto y entiendo que hay riesgos y limitaciones en todos los procedimientos. Para este tratamiento de dentadura (parcial o completa) estos riesgos y limitaciones incluyen, pero no se limitan a:
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Aflojamiento de la dentadura (parcial o completa)
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Dolor en los tejidos de las encías
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Contracción (leve a severa) de los tejidos de las encías
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Rotura de la dentadura (parcial o completa)
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Revestimiento, reajuste o reemplazo de la dentadura (parcial o completa)
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Cambio en el habla o apariencia
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Dificultad para usar la dentadura (parcial o completa)
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Acepto y entiendo que la dentadura (parcial o completa) es/son artificial(es), y está/están construida(s) de plástico, metal y/o porcelana.
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Acepto y entiendo que la dentadura (completa o parcial) hecha dentro de seis (6) meses de la(s) extracción(es) de diente(s) puede volverse mal ajustada mientras los tejidos de las encías alrededor del sitio(s) de extracción se contraen, lo que puede requerir que la dentadura sea revestida o reemplazada.
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Acepto y entiendo que si ocurre contracción del tejido de las encías, la dentadura (parcial o completa) podría volverse difícil de usar y podría requerir la ayuda de adhesivo para dentaduras para ser usada.
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Acepto y entiendo que la oportunidad final para hacer un cambio en mi dentadura (incluyendo forma, ajuste, tamaño, colocación o color) es durante la visita de "Dientes-en-Cera".
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He tenido la oportunidad de discutir el Plan de Tratamiento, y he tenido la oportunidad de hacer preguntas, y estoy completamente satisfecho/a con las respuestas recibidas.
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Si, durante el procedimiento, se requiere un cambio en el tratamiento, autorizo al doctor y al equipo operativo a hacer cualquier cambio que consideren en su juicio profesional sea necesario. Entiendo que tengo el derecho de designar al individuo que tomará tal decisión.
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Acepto y entiendo que, como con cualquier procedimiento médico o dental, no hay garantías en cuanto a la longevidad del trabajo realizado. También acepto y entiendo que el Plan de Tratamiento no contiene ninguna garantía, y que cualquier ajuste(s) o reemplazo(s) futuro(s) será(n) a costo(s) adicional(es).
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Acepto y entiendo que juego un papel importante en el mantenimiento de mis dientes y dentadura(s).
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Acepto mantener una buena higiene oral y mantener citas regulares de revisión dental y limpieza con la Dra. Chopra al menos cada 6 meses.
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Acepto y entiendo que tengo el derecho de buscar tratamiento de dentadura de un especialista en prostodoncia reconocido por la Asociación Dental Americana.
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Entiendo que pueden tomarse fotografías de los procedimientos, y por la presente doy mi consentimiento para que esas fotografías sean tomadas, así como mi consentimiento para que se tomen fotografías de antes y después. También entiendo y consiento que esas fotografías sean usadas para y en documentación, diagnóstico y planificación de tratamiento.
