Formulario de Consentimiento para Extracciones Dentales

Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento para que la Dra. Neetu Chopra realice la extracción del diente número según lo indicado en el plan de tratamiento.

Por la presente reconozco que he proporcionado un informe preciso de mi historial de salud física y mental, pasado y presente, e informado todas las reacciones alérgicas o inusuales previas a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, anestésicos, polen, polvo, enfermedades corporales, reacciones en encías o piel, sangrado anormal y cualquier otra condición relacionada con mi salud.

Acepto y entiendo el propósito y la naturaleza del procedimiento de extracción. También entiendo lo que es necesario para lograr la remoción de los dientes/diente y todas las alternativas al tratamiento me han sido explicadas completamente.

Acepto y entiendo que si no se hace nada, cualquiera de las siguientes, pero no exclusivamente, podrían ocurrir:

El procedimiento de extracción me ha sido explicado completamente, incluyendo los riesgos y complicaciones involucrados. Se me ha informado de los riesgos y complicaciones, cuya duración exacta es indeterminable y potencialmente irreversible, que pueden incluir pero no se limitan a

Acepto y entiendo que esta extracción puede realizarse bajo:

Acepto no operar un vehículo motorizado ni ningún dispositivo peligroso durante al menos 24 horas después del procedimiento de extracción. Acepto y entiendo que debo estar completamente recuperado antes de poder operar un vehículo motorizado o dispositivo peligroso.

Acepto y entiendo que no hay garantía ni aval de ningún tipo respecto a los resultados o la curación.

Acepto y entiendo que no existe un método para predecir con precisión la capacidad de curación de las encías y el hueso en cada paciente después de la extracción.

Acepto y entiendo que el consumo excesivo de tabaco, alcohol o azúcar puede afectar la curación de las encías y resultar en complicaciones relacionadas con la curación. Acepto seguir todas las instrucciones de cuidado en casa y asistir a todos los exámenes según se me indique.

Si sufro una lesión de cualquier tipo como resultado real y directo de no seguir las instrucciones de cuidado en casa, por la presente eximo a la Dra. Neetu Chopra de toda responsabilidad financiera y legal.

He tenido la oportunidad de discutir el procedimiento de extracción y de hacer preguntas. Estoy completamente satisfecho con las respuestas recibidas.

Acepto y entiendo que tengo derecho a buscar tratamiento para la extracción de dientes con un especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial reconocido por la Asociación Dental Americana.

Si durante el procedimiento de extracción se requiere un cambio en el tratamiento para cumplir con el plan de tratamiento completo, incluyendo abandonar el plan original si es médicamente/profesionalmente necesario, autorizo al doctor y al equipo operatorio a realizar cualquier cambio que consideren necesario según su juicio profesional. Entiendo que tengo derecho a designar a la persona que tomará esa decisión.