El propósito de este Formulario de Consentimiento Informado es brindar una oportunidad a los pacientes (y/o sus padres o tutores) para comprender y dar permiso para el uso de óxido nitroso cuando se proporciona junto con el tratamiento dental. Entiendo que el óxido nitroso se conoce comúnmente como gas de la risa y proporciona relajación, aunque estaré despierto(a), completamente consciente, al tanto de mi entorno y podré responder racionalmente a preguntas e indicaciones.
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Acepto y entiendo que el uso de óxido nitroso no es necesario para proporcionar la atención dental requerida.
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Acepto y entiendo que el propósito del óxido nitroso es hacer que sea más cómodo para mí recibir la atención dental necesaria con menos dolor y/o ansiedad. También acepto y entiendo que el uso de óxido nitroso tiene limitaciones y riesgos, y no se puede garantizar el éxito absoluto.
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Acepto y entiendo que el óxido nitroso se administrará por vía inhalatoria.
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Acepto y entiendo que las alternativas al óxido nitroso son:
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Sin óxido nitroso: El procedimiento necesario se realiza solo con anestesia local.
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Ansiolisis: Un estado de conciencia inducido farmacológicamente donde el individuo está despierto pero con menor ansiedad para facilitar las habilidades de afrontamiento, manteniendo la capacidad de interactuar.
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Sedación oral consciente (o mínima): Sedación en forma de pastilla que me pondrá en un nivel de conciencia mínimamente a moderadamente deprimido.
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Sedación consciente intravenosa (I.V.) (o moderada): Sedación por vía intravenosa que me pondrá en un nivel de conciencia mínimamente a moderadamente deprimido.
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Anestesia general: También llamada sedación profunda, un paciente bajo anestesia general no tiene conciencia y debe tener su respiración temporalmente asistida. La anestesia general es apropiada para procedimientos más invasivos.
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El uso de óxido nitroso me ha sido completamente explicado, incluidos todos los riesgos involucrados. Se me ha informado completamente que las complicaciones temporales pueden incluir, pero no se limitan a: hormigueo en los dedos, pies, mejillas, labios, lengua, cabeza o área de la mejilla; pesadez en los muslos y/o piernas, seguida de una sensación de ligereza o flotación; resonancia en la voz o presencia de un tono hipernasal; sensación de calor en todo el cuerpo, con mejillas enrojecidas; ataques de risa incontrolable o euforia; puede ocurrir desapego o disociación del entorno; sensación intensa e incómoda de calor en todo el cuerpo; sensación de ligereza o flotación acompañada de una sensación de "fuera del cuerpo"; lentitud en el movimiento y habla arrastrada y/o repetición de palabras; sensación de náuseas; vómitos; agitación; y/o alucinaciones. Todas estas complicaciones son temporales.
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He tenido la oportunidad de discutir el óxido nitroso en conjunto con mi atención dental, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y estoy completamente satisfecho(a) y listo(a) para proceder considerando las respuestas que recibí. Acepto y entiendo que es en mi mejor interés seguir todas las instrucciones.
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He informado al doctor sobre mi historial médico completo, incluidas cirugías recientes o cambios en mi historial médico relacionados con pulmones, sistema respiratorio, infecciones de oído o resfriado común. También acepto y entiendo que debo notificar al doctor sobre mi condición mental y física actual.
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Acepto y entiendo que debo notificar al doctor si: (1) estoy embarazada, (2) tengo sensibilidad a algún medicamento, (3) he consumido alcohol recientemente, y/o (4) estoy tomando medicamentos psiquiátricos que alteran el estado de ánimo u otros medicamentos, y/o (5) cualquier otra condición que un profesional de la salud razonable deba conocer antes de proceder con el tratamiento.
