Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento al Dr. Neetu Chopra, sus socios, asociados, asistentes dentales y/o personal para que realicen en mí el Plan de Tratamiento Restaurador descrito (como se indica en el "Formulario de Tratamiento" que se me ha proporcionado).
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Acepto y entiendo que los procedimientos son de naturaleza electiva y no son tratamiento para ninguna enfermedad dental.
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Acepto y entiendo que aunque el Dr. Chopra hará todo lo posible para mejorar mi sonrisa según mis deseos, existen limitaciones debido a la función, color, extensión de manchas inherentes, forma y/o posición de los dientes originales.
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Acepto y entiendo que los resultados cosméticos son subjetivos; por lo tanto, el resultado de mi Plan de Tratamiento Cosmético puede no cumplir completamente con mis expectativas.
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Acepto y entiendo que las alternativas al Plan de Tratamiento Restaurador, que se han discutido completamente conmigo, incluyen pero no se limitan a:
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Rellenos de resina directos/indirectos, rellenos de aleación directos/indirectos, rellenos de oro directos/indirectos, implantes dentales, puentes, dentaduras parciales/completas.
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No realizar tratamiento.
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Cada opción me ha sido explicada completamente con sus beneficios, riesgos, ventajas, desventajas y costo aproximado. Acepto y entiendo que existen riesgos y limitaciones en todos los procedimientos. Para este tratamiento restaurador, estos riesgos y limitaciones incluyen, pero no se limitan a:
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Sensibilidad al calor, frío y/o al morder
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Puede desarrollarse un "punto alto" en la mordida después de que pase el adormecimiento
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El nervio del diente podría lesionarse
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Necesidad de tratamiento de conducto electivo (con costo adicional)
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Desprendimiento de restauraciones
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Cambio en el habla
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Cambio en la apariencia
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Acepto y entiendo que puedo estar usando corona(s) temporal(es), que pueden desprenderse fácilmente, y que debo tener cuidado para asegurarme de que permanezcan en su lugar hasta que se entregue(n) la(s) corona(s) permanente(s).
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Acepto y entiendo que la última oportunidad para hacer un cambio en mi nueva corona, puente o funda (incluyendo forma, ajuste, tamaño y color) es antes de la cementación.
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He tenido la oportunidad de discutir el Plan de Tratamiento Restaurador, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y estoy completamente satisfecho con las respuestas recibidas.
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Si, durante el procedimiento, se requiere un cambio en el tratamiento, autorizo al doctor y al equipo operatorio a realizar cualquier cambio que consideren necesario según su juicio profesional. Entiendo que tengo derecho a designar a la persona que tomará dicha decisión.
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Acepto y entiendo que, como en cualquier procedimiento médico o dental, no hay garantías sobre la longevidad del trabajo realizado. También acepto y entiendo que el Plan de Tratamiento Restaurador no contiene ninguna garantía.
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Acepto y entiendo que, como en cualquier procedimiento médico o dental, no hay garantías sobre la longevidad del trabajo realizado. También acepto y entiendo que el Plan de Tratamiento Restaurador no contiene ninguna garantía.
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Acepto y entiendo que tengo un papel fundamental en el mantenimiento de mis dientes y restauraciones.
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Acepto mantener una buena higiene oral y acudir a revisiones y limpiezas dentales regulares con el Dr. Chopra, al menos cada 6 meses.
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Entiendo que se pueden tomar fotografías de los procedimientos y por la presente doy mi consentimiento para que se tomen dichas fotografías, así como mi consentimiento para que se tomen fotografías de antes y después. También entiendo y consiento que esas fotografías se utilicen para documentación, diagnóstico y planificación del tratamiento.
