Autorización del paciente para divulgar información confidencial

Nombre del paciente

Fecha de nacimiento

Por la presente, solicito y autorizo

Norwalk Dental Care

5 Eversley Avenue

Norwalk, CT, 06850

(Nombre del nuevo dentista, consulta, especialista, consultor, etc.)

Dirección del empleador

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono

Correo electrónico

Estos registros incluyen, pero no se limitan a: información personal del paciente, historiales médicos y dentales, registros de examen, radiografías, fotografías clínicas, planes de tratamiento, registros de tratamiento, recomendaciones e informes de referencia y consulta, modelos de diagnóstico y otros materiales relacionados.

Expresamente exonero de responsabilidad a la persona o entidad mencionada anteriormente de toda responsabilidad que surja del cumplimiento de esta solicitud y la divulgación de la información solicitada.

Firma de:

Paciente

Padre/Madre

Tutor legal

Otro

Nombre

Firma

Fecha

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